Doğu Batı Tourism Form

Formulaire d’Information du Patient

Prenom du Patient:

Nom du Patient:

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Adresse mail:

Date de voyage:

No. de telephone Fix 1:

No. de telephone Fix 2:

No. Telephone portable 1:

No. Telephone portable 2:

Adresse Patient:

Plainte du Patient / Historique:

Écrivez toutes les informations sur votre maladie ci-dessus et ajoutez
tous les rapports de votre médecin, le cas échéant.